supplement_28-Diagnostic-tools-in-rhinology

Предговор

Риносинуитът е сериозен здравен проблем, който засяга все повече хора в трудоспособна възраст, превръщайки се по този начин и в сериозен икономически проблем. Въпреки голямата му честота, много аспекти от етиологията, патогенезата и клиничното протичане на риносинуита остават не съвсем изяснени. Нещо повече, с натрупването на нови научни факти се установява голяма хетерогенност на риносинуита, което затруднява създаването на единна концепция за неговата патогенеза, класификация и оттам за неговото лечение.

Не случайно, на това заболяване се обръща голямо внимание както в САЩ, така и в Европа. Създаден. бяха няколко работни групи /под ръководството на W. Fokkens в Европа 2005 и 2007 г./1/ и E. Meltzer /5/ 2004 г. в САЩ/ от изтъкнати изследователи, които на базата на медицината на доказателствата обобщиха всичко известно за риносинуита до момента и направиха опит за създаване на консенсусни препоръки за дефиницията, диагностиката, патофизиология, класификация и лечението му.

„Комплексно лечение на острия и хроничен риносинуит” е обобщение на дългогодишния научен и практически опит на водещи украински ринолози с ръководител проф. Безшапочний. Техният труд е написан изцяло в светлината на съвременните концепции за риносинуита.

Изтъква се ролята на остиомеаталния комплекс и значението на мукоцилиарния клирънс за неговото развитие Разгледани са множеството фактории, оказващи влияние за хронифициране на възпалителния процес. Описани са подробно ендоскопията на носа и нейните възможности, както и ендоскопичното оперативно лечение на хроничния синуит.

Най-ценното, според мен, в техния труд е изтъкването на комплексния подход за лечение на риносинуита. Ринусинуитът е заболяване на мукозата на синусите и само оперативното му лечение не би могло да доведе до излекуване или подобряване на състоянието. Изхождайки от концепцията, че хроничният риносинуит е едновременно инфекция и възпаление, авторите изтъкват голямата роля на медикаментозното предоперативно и следоперативно лечение. Обръща се голямо внимание на имуностимулиращата терапия, която има въздействие върху патогенезата на хроничния възпалителния процес.

„Комплексно лечение на острия и хроничен риносинуит” може да се разглежда като методическо ръководство както за специализиращи оториноларинголози, така и за специалисти, които биха искали да осъвременят своите знания за синусната хирургия. Опростеният начин на представяне на различните етапи от патогенезата, диагностиката и комплексното лечение на заболяването дават възможност за по-лесно разбиране и осмисляне на основните насоки на това ръководство. Множеството снимки и илюстрации правят описанието на терапевтичния подход лесен за запомняне.

Независимо, че ендоскопичната синусна хирургия е вече стандарт в Европа, Америка, Австралия и в по-развитите страни от Азия, в нашата страна тя все още се концентрирана само в няколко болници и се изпълнява от малък брой специалисти. В този смисъл, представеното ръководство може да се окаже отличен стимул за по-масовото навлизане на тази хирургия в ежедневната оториноларингологична практика.

Проф. Румен Бенчев, д.м.н.
председател на Българско национално сдружение
по оторинолорингология, хирургия на глава и шия

Р. БЕНЧЕВ, Клиника по УНГ болести, Медицински Институт на МВР

Резюме

Корекцията на деформациите на носната преграда в областта на носната клапа, напред от линията между ринион и spina nasalis anterior, представляват истинско предизвикателство за ринохирургията. Резекцията на деформирания сегмент би довела до загуба на опора на  външния нос и намалена проекция на върха на носа. По тази причина, девиациите на предните отдели на четириъгълния септален хрущял често остават некоригирани.  В настоящата работа, авторът споделя своя опит с 19 болни, при които е извършена реконструкция на носната преграда в нейната дорзо-каудална част. Използван е методът на резекция и реимплантация на четириъгълния хрущял на септума или трансплантация на автогенен или трупен ребрен хрущял. Приложени са както ендоназален, така и отворен подход за риносептопластика. Предоперативното и следоперативно състояние на носното дишане са контролирани чрез риноманометрия и акустична ринометрия при 10 случая. Постигнати са добри анатомични и функционални резултати. Прави се извод, че деформациите на дорзо-каудалните части на септума в областта на носната клапа, могат да бъдат успешно коригирани посредством реконструкция на носната преграда.

Summary

Correction of the deformities of the nasal septum  in the nasal valve area, anterior from the line between rinion and spina nasalis anterior is а real challenge for the rhinosurgery. Resection of the deformed segment would lead to loss of support of the external nose and decreased projection of the tip. That is why, the deviations of the anterior part of the quadrangular septal cartilage are frequently left uncorrected. In the present work the author shares his experience with 19 patients in which reconstruction of the dorso-caudal part of the septum was performed. The methods of resection and reimplantation of the quadrangular septal cartilage or transplantation of autograft or homograft of rib cartilage were used. Endonasal and open approaches for rhinoseptoplasty were applied. Nasal breathing before and after the operation was controlled using rhinomanometry and acoustic rhinometry in 10 cases. Good anatomical and functional results were achieved. It is concluded that the deformities of the dorso-caudal parts of the septum in the region of the nasal valve, could be corrected successfully by septal reconstruction.

Въвeдение

Носът има форма на триъгълна пирамида с връх корена на носа и основа отворите на двете ноздри. Тази пирамида се състои от две странични костно-хрущялни стени, които се съединяват в срединната линия с предния край на носната преграда /J.Anderson1969; G. Aiach, J Levignac 1989/. Някои автори описват носната пирамида като палатка, в която ролята на опорна рейка играе носната преграда /Н.Vuyk 1995/. В действителност, носната преграда, свързана неразделно с горните латерални /триъгълни/ хрущяли, поддържа гърба на носа и осигурява неговата форма. По същия начин, каудалната част на септума, опряна на spina nasalis anterior стабилизира върха на носа. Най-голямо значение за опорната функция на септума има тази част от четириъгълния хрущял, която се намира напред от вертикалната линия прекарана между най-предните части на носните кости /ринион/ и spina nasalis anterior /R. Poublon 1993; M. Middelweerd 1993; M.E. Tardy, D. Torilemy 1996/ /фиг. 1/. Във всички ръководства по хирургия на носа се препоръчва, при извършване на септопластика да се запази L образен хрущялен сегмент в дорзо-каудалните отдели на носната преграда, който осигурява опора на латералните хрущяли и проекция на върха на носа. Нарушаването на целостта  на този сегмент на септума, може да доведе до седловидна деформация на гърба на носа, колапс на носната клапа, както и намалена проекция на върха на носа и ретракция на колумелата /D. Toriumi 1994/.

Корекциите на деформациите на носната преграда в областта напред от линията между ринион и spina nasalis anterior представляват истинско предизвикателство за ринохирургията. Резекция на деформирания сегмент би довела до деформация на външния нос, дължаща се на загуба на опорната функция на носната преграда, а физическите свойства на четириъгълния хрущял на септума в тази област не позволяват корекция на тези деформации чрез отслабване и извиване на хрущяла посредством нарязване, поради опасност от пречупването му. Ето защо, девиациите на предните отдели на четириъгълния хрущял, често остават некоригирани / D. Toriumi 1994/.

Най-честите оперативни методи за корекция на опорните сегменти на носната преграда са: 1/ резекция с реимплантация на хрущял от задните отдели на септума; 2/ резекция с реимплантация на перпендикулярната прастинка на решетъчната кост в областта на ринион; 3/ резекция с реимплантация на автогенен трансплантат от ребрен или аурикуларен хрущял и 4/ резекция с трансплантация на трупен ребрен хрущял /M.E.Tardy, J. Denneny, M. Fritsch 1985; T. Briant, W. Middelton 1985; M. Middelweerd 1993/.
У нас, техниките на резекция и реимплантация на носната преграда при този вид деформации, не са навлязли масово в ринологична хирургия. Липсват публикации за тяхното прилагане и документиране на предоперативните и следоперативни резултати. Ето защо, целта на настоящата работа е да споделим нашия опит при реконструктивната пластика на опорните елементи на носната преграда и да документираме получените резултати посредством обективни методи за изследване на респираторната функция на носа – риноманометрия и акустична ринометрия.

Материал и методика

За периода 1999-2003 г. в клиниката по УНГ болести при МИ-МВР бяха извършени 212 септо и риносептопластики. От тях, при 19 се наложи корекция и реконструкция на опорните дорзо-каудални части на носната преграда. При всички пациенти се касаеше за травматични деформации както на външния нос, така и на носната преграда. При 12 болни се установи риносколиоза, а при 7 имаше и седловидна деформация. При 6 случая депресията на гърба на носа се дължеше на предишна оперативна интервенция на носа. Носната преграда беше изкривена при всички случаи в областта на преден септален ъгъл, каудалния септум и дорзалната част на септума пред линията между ринион и  spina nasalis anterior. При всички пациенти имаше затруднено носно дишане, изразено най-вече в областта на носната клапа – едностранно или двустранно. Състоянието на носното дишане, както и мястото на най-голямото стеснение, бяха документирани преди и след операцията чрез акустична ринометрия и риноманометрия при 10 болни. Изследването извършвахме с акустичен ринометър SRE 2000 на RhinoMetrics и риноманометър  FlowScreen Rhino на Jaeger по стандартния начин.

При всички пациенти се изваждаше деформирания четириъгълен хрущял на септума и се имплантираше хрущялен трансплантат. При 9 болни използвахме имплантат от задните части на септалния хрущял и перпендикулярната пластинка на етмоида. При 7 използвахме автогенен трансплантат от ребрен хрущял и при трима – трансплантат от трупен ребрен хрущял, взет от тъканна банка на МБАЛ “Пирогов”. Трансплантатът се оформяше като L образна пластина с ширина най-малко 1.5 см. при случаите на реимплантиране на остатъците от носното преграда.  Дългото рамо беше обърнато към гърба на носа, а късото към колумелата. В два случая поради липса на подходящ материал от остатъците на четириъгълния хрущял, трансплантатът бе оформен от две отделни хрущялни пластинки, съединени помежду си с шевове и форма на L. При 7 случая операцията беше извършена с ендоназален подход, а при 12 с отворен подход за риносептопластика.

Оперативна техника за реконструкция на носната преграда при ендоназарен подход:
1. Хемитрансфикционен разрез.
2. Двустранно тунелизиране на носната преграда и повдигане на мукоперихондриалните ламба нагоре до горните латерални хрущяли. Оформяне на долни тунели отзад-напред и откриване на spina nasalis anterior.
3. Извършване на предна и задна хондротомия и разделяне на септалния хрущял от горните латерални хрущяли. Оформяне на джоб на колумелата.
4. Корекция на костната част на носната преграда.
5. Изваждане на хрущялната част на носната преграда и оформяне на L образна пластинка с дължина колкото дорзалната и каудална части на септума или оформяне на трансплантат от ребрен хрущял с подходящи форма и размери.
6. При нужда се извършват остеотомии.
7. Прекарване на 3 резорбируеми конеца през трансплантата – един през дългата, един през късата страна и един през върха на пластинката.
8. Трансплантатът се ориентира, намества в леглото от мукоперихондриални ламба и джоба на колумелата, и се фиксира с прекараните конци за външния нос /фиг. 2 /.
9. Конците се прекарват през ламбото и кожата в областта на ринион, върха на носа и колумелата и се залепват с лепенки /фиг.3/.
10. Поставяне на П-образни шевове с резорбируеми конци, фиксиращи трансплантата към мукоперихондриума.
11. Затваряне на разреза с П-образни шевове с фиксиране на каудалната част на трансплантата.
12. Поставят се силиконови пластинки за 10 дни.
13. Лека предна тампонада.

Оперативна техника за реконструкция на носната преграда при отворен подход:
1. V-образен разрез на кожата в средата на колумелата, съединен с маргинални разрези двустранно.
2. Повдигане на кожно-мускулно ламбо с откриване на аларните и горните латерални хрущяли на носа.
3. Горните латерални хрущяли се дисецират остро от носната преграда, без да се засяга мукоперихондриума. Разделят се медиалните крачета на аларните хрущяли.
4. Септумът се тунелизира двустранно през гърба на носа и колумелата.
5. Извършва се предна и задна хондротомия.
6. Корекция на костната част на носната преграда.
7. Изважда се хрущялната част на носната преграда и се моделира или се оформя трансплантат от ребрен хрущял с подходящи форма и размери.
8. При нужда се извършват остеотомии.
9. Трансплантатът се ориентира и се поставя в леглото от мукоперихондриум.
10. Фиксация на трансплантата чрез шевове за горните латерални хрущяли, медиалните крачета на аларните хрущяли и spina nasalis anterior с резорбируеми конци. При нужда от допълнително разширяване на носната клапа, от двете страни на новосформирания септум се поставят разделителни имплантати /spreader grafts/, които се зашиват за септума и горните латерални хрущяли.
11. Върху горните латерални хрущяли се поставя пресован хрущял от септума или имплантат от ребрен хрущял.
12. Шев на разрезите.
13. Поставяне на П-образни транссептални шевове с резорбируеми конци.
14. Поставяне на силиконови пластини за 10 дни.
15. Лека предна тампонада.
Резултати

Болните бяха проследени за период между 6 месеца и 3 години. При 18 от 19 случая бе постигнат добър анатомичен и функционален ефект. При един пациент се получи перфорация на септума, което наложи повторна оперативна намеса 6 месеца след първата. При всички болни имаше както субективно, така и обективно подобрение на дишането, което се изразяваше в намаляване на съпротивлението и увеличаване на обемите на носната кухина измерени при функционалното изследване на носното дишане чрез риноманометрия и акустична ринометрия при 10 болни. Прегледите на носа чрез предна риноскопия и ендоскопия, установиха релативно права носна преграда, без синехии или колапс на носа в областта на носната клапа. При нито един от пациентите не се установи носна обструкция, дължаща се на изпъкване на септалния трансплантат.

Обсъждане

Корекцията на носната преграда чрез резекция на изкривената й част датира още от ранните години на носната хирургия. G. Killian /1904/ и O. Freer /1904/ са положили началото на субмукозната резекция на носната праградая, при която се запазват дорзалната и каудални части на носната преграда / цитат по G. Zaoli 1988/. През 1937 г. L. Peer изказва становището, че в определени случаи може да се наложи радикално отстраняване на хрущялната част на носната преграда, която обаче трябва да се реконструира и реимплантира отново, за да не се засегне опората на носа. По-късно S. Fomon и сътрудници /1946,1948,1951/ прилагат подобен метод на резекция и реимплантация на носната преграда чрез ендоназалния ринопластичен подход на J. Joseph / цитат по M.E. Tardy, D. Torilemi 1996/. С усъвършенстването на описания от A. Rethi /1934/ отворен подход за ринопластика през втората половина на ХХ век, техниката на резекция и трансплантация на носната преграда започва да се прилага по-често. Така, чрез този метод, става възможна корекцията и на най-деликатните дорзо-каудални отдели на носната преграда.

В нашата страна, до момента, липсват публикации третиращи дискутирания проблем. Отвореният подход, който е въведен в оториноларингологичната практика у нас от Р. Бенчев, В. Павлов /1999/ и П. Недев /1999/, също рядко се прилага от други автори. Поради липса на подходяща апаратура, досега обективизиране на функционалните резултати при септопластика чрез акустична ринометрия е извършено само от Д. Вичева, Х. Василев, Р. Бенчев, О. Деспотов /2001/. Ето защо, с цел популяризиране на методиката, сме се спряли подробно на описанието на оперативната техника както с ендоназален, така и с отворен подход за ринопластика. Същевременно, сме се стремили да покажем голямото значение на функционалните методи за изследване на носното дишане при обективизиране на резултатите от оперативното лечение. Според нас, независимо от трудността на самата оперативна техника, резекцията, моделирането  и последващата реимплантация на хрущялната част на носната преграда трябва да се познават добре от ринолозите, тъй като обичайно в такива случаи, деформациите на външния нос се коригират чрез камуфлаж, но това не подобрява респираторната функция на носа.

Основните моменти, които трябва да се имат предвид при тази оперативна техника са:
1. Значението на носната преграда за статиката на носа.
2. Значението на носната преграда за респираторната и олфакторна функция на носа.
3. Баланс между естетиката и функцията на носа.

Трудностите на оперативната техника са свързани с факта, че хирургичната интервенция изисква значителна дисекция на четириъгълния септален хрущял и неговите опорни точки, което води до сериозна интраоперативна травма и възможност за следоперативни усложнения като инфекция и кръвоизлив от носа. От друга страна, при реимплантация или трансплантация на хрущял, от съществено значение е осигуряването на добре кръвоснабдени мукоперихондриални ламба, без разкъсване на мукоперихондриума, което не винаги  може да бъде постигнато, предвид тежестта на деформацията на септума. По тази причина, от огромно значение за храненето на трансплантата е доброто му фиксиране за мукоперихондриума чрез транссептални шевове. За правилното разположение на трансплантата е важна и прецизната му фиксация за горните латерални хрущяли, върха на носа,  колумелата и областта на spina nasalis anterior. Извършването му чрез отворен подход е по-точно, а поставянето на разделителни имплантати /spreader grafts/ значително подобрява респираторната функция на носа в областта на носната клапа. Ето защо, отвореният подход е предпочетен при по-голямата част от нашите пациенти.
При избора на материал за имплантиране, винаги сме се съобразявали с наличието или липсата на подходящи части от задните отдели на носната преграда, които да се моделират и реимплантират в опорните зони на септума. В случаите когато подобни структури липсваха /унищожен четиририъгълен хрущял и перпендикулярна пластинка от травма или предишна септална операция/, предприемахме трансплантация на ребрен хрущял от самия пациент или от тъканна банка, в зависимост от желанието на болния.

Изводи

Нашите резултати показват, че деформациите на опорните отдели на носната преграда в областта на носната клапа, могат да бъдат успешно коригирани посредством реконструкция – резекция с имплантация на автогенен хрущял. Малкият ни опит с трансплантация на хрущял от тъканна банка не ни позволява да правим основни изводи в тази насока, но изхождайки от литературни данни и наши предварителни резултати, считаме, че този метод също може да се прилага с успех. Предвид по-голямата прецизност и възможност за визуализация, и директен достъп до цялата носна преграда, гърба на носа и колумелата, предпочитаме отворения подход за ринопластика при корекциите на дорзо-каудалните опорни елементи на носната преграда.

Литература

1. Бенчев, Р., В. Павлов. Отворен подход за риносептопластика. Оториноларингология 1999; бр 3: 14-18.
2. Вичева, Д., Х. Василев, Р. Бенчев, О. Деспотов. Предоперативна и следоперативна акустично-ринометрична оценка при риносептопластика. Сборник с подбрани доклади изнесени пред 7 Национален конгрес по оториноларингология ред. Т. Карчев и сътр., Пловдив, 18-20 октомври 2001; 222-226.
3. Недев, П. Външен достъп при риносептопластика. Оториноларингология 1999, бр. 4: 38-44.      
4. Aiach, G., J. Levignac. Surgical anatomy: Essentials of physiology. In Aestetic    Rhinoplasty 2E, Masson Editeur, Paris, 1989.       
5. Briant, T., W. Middelton. The management of severe nasal septal deformities. J.   Otolaryngol., 1985; 14: 120-124.
6. Middelweerd, M. Septoplasty and turbinate surgery. In Rhinoplasty Ed. G. Nolst Trenite 1993, Kugler publications Amsterdam/New York, 37-44.
7. Poublon, R. Anatomy. In Rhinoplasty Ed. G. Nolst Trenite 1993, Kugler publications Amsterdam/New York, 3-11.
8. Tardy, M.E., J. Denneny, M. Fritsch. The fersatile autograph in reconstruction of the nose and face. Laryngoscope, 1985; 95: 523-533.
9. Tardy, M.E., D. Torilemi. Nasal reconstruction and rhinoplasty. In Otolaryngology Head and Neck Surgery Eds. J. Ballenger, J. Snow, 1996, 15 E. Williams and Wilkins, USA, 19-68.
10. Toriumi, D. Subtotal reconstruction of the nasal septum: a preliminary report. Laryngoscope 1994; 104: 906-913.
11. Vuyk, H. Suture tip plasty. Rhinology 1995; 33: 30-38.
12. Zaoli, G. Septoplasty. In Aestetic Plastic Surgery vol. 3 Rhinoplasty, Septoplasty. 1988. Mosby Company USA- Canada, 309-420.