Диагностика на алергичния ринит

Диляна Вичева
Катедра по УНГ болести, Медицински Университет, Пловдив
  • Диагностиката на алергичния ринит се базира на типичната анамнеза за алергични симптоми и диагностичните тестове.
  • Характерните симптоми за алергичния ринит включват: ринорея, кихане, носна обструкция и сърбеж.
  • Субективните симптоми са простуда, в частност при пациенти с външни алергени.
  • Диагностичните тестове са базирани върху демонстрация на алерген-специфични IgE на кожата (кожни тестове) или кръвни тестове (специфични IgE).
  • Изследването на общия IgE не е от полза при диагнозата на алергичния ринит.
  • Много асимптоматични случаи могат да имат положителни кожни тестове и/или доловим серум-специфичен IgE.
  • Много пациенти имат позитивни тестове, които клинически са неизразени.
  • Пациенти с ЦАР и/или средни/чести симптоми на ринита трябва да се обърнат към оториноларинголог. Същите тези пациенти се нуждаят от детайлизирана алергична диагностика.

Анамнеза:
Щателната анамнеза е в особена полза за акуратна диагноза на алергичния ринит, за определяне честотата на поява и отговора на организма спрямо лечението. Най-важно е поставянето на точната диагноза.

Анамнезата трябва да бъде насочена в следните аспекти: какви на оплакванията; какъв е начинът на живот (работа, почивка, спане, професия, хоби и др.); има ли сезонен и/или целогодишен характер; какви възможни алергени има в дома; какъв е видът на алергията-астма, екзема, медикаментозна, хранителна или др. тип; има ли фамилност; провеждано ли е лечение и какъв е ефектът от него; кой е най-важния симптом за пациента и др. въпроси.

Пациентите имат кихане, предна ринорея и много често двустранна носна обструкция. Много от болните избягват консултация със специалист относно носната симптоматика. При пациенти с поленова алергия се появява и очна симптоматика като: сърбеж, сълзотечение, хиперемия на конюнктивата, оток.

Други възможни симптоми са:

  • сигнификантна загуба на обонянието (хипосмия или аносмия)
  • хъркане или проблеми по време на сън
  • задно стичане на секреция или хронична кашлица
  • поява на риносинуит и др.

Затова се препоръчва да се използват контролни въпроси и визуално аналогови тестове.

Ринологични тестове:

Оглед и палпация; предна и/или средна риноскопия; носна ендоскопия; риноманометрия; акустична ринометрия; бактериология; мукоцилиарна функция; носна провокация с алерген, цитология на носната секреция (при алергичен ринит има >5-10% Ео; при хроничен – неутрофили; при вазомоторен – водниста секреция и малко клетки и др.), мезофарингоскопия; отоскопия; тимпанометрия; рентген, компютър-томография и ядрено-магнитен резонанс на нос и околоносни кухини; изследване на IgE в кръвта и имунограма; олфактометрия.

Кожни тестове:

В България алергените за диагностика [Петрунов, 1990] представляват течни екстракти на основните сенсибилизиращи субстанции от битов, бактериален, плесенов, поленов, хранителен, индустриален и друг произход. Те са предназначени за диагностика на алергичните заболявания и се прилагат главно чрез кожно-алергични проби (КАП). Техните високи качества: специфичност, безвредност и чувствителност позволяват да се получат положителни кожни реакции само у хора, сенсибилизирани към субстанциите, от които са изготвени препаратите.

Алергените за лечение са предназначени за специфична хипосенсибилизация на алергично болните. Те представляват набор от шест флакона по 5ml с концентрации съответно от 0,1BU до 1000BU от даден алерген. (За поленовите алергени набор от осем флакона по 5 ml с концентрации съответно от 1 PNU до 5000 PNU). Прилагат се подкожно при постепенно повишаване на концентрацията и количеството в продължение на 3 години, съгласно приложена примерна схема.

За поддържащо лечение се произвежда набор от три флакона съдържащи по 5ml алергенен препарат с най-високата достигната концентрация (обикновено 1000BU или 2500-5000PNU). Алергоидите (химически модифицираните алергени) пред-ставляват най-новата категория алергени за специфична имунотерапия (хипосенсибилизация). В резултат на съответна химическа обработка те са загубили или намалили значително своята алергизираща активност (т.е. способността да сенсибилизират човешкия организъм с образуването на специфични антитела от клас IgЕ) и са запазили възможността да стимулират образуването на специфичните „блокиращи“ антитела от клас IgG.

Тези техни качества позволяват значително да се подобрят клиничните резултати от специфичната хипосенсибилизация, тъй като е възможно да се въвеждат много по-високи дози от даден алерген в хода на нейното провеждане без опасност от алергизация на организма и появата на неприятни странични реакции. Te са особено подходящи за лечение на малки деца и на пациенти със силно изразена свръхчувствителност към дадения алерген, което не позволява въвеждането му до необходимата доза и концентрация за постигането на желания клиничен ефект.

Алергенните препарати имат годност една година и трябва да се съхраняват в хладилник при температура +4° до +8° без да попадат върху тях преки слънчеви лъчи.

Кожните тестове са валидни, когато се извършват най-малко след спиране на лечение с глюкокортикоидни (15 дни), антихистаминови препарати (3-10 дни), β2 –агонисти (10 дни), тъй като в противен случай могат да дадат фалшиви кожни реакции. На предварително почистената със спирт воларна повърхност на предмишницата се поставя една капка от алергена и през нея с игла за спринцовка се правят 2-3 убождания на епидермалния слой на кожата. Разстоянието между две съседни кожни проби не трябва да бъде по-малко от 3-3.5cm, за да се избегне смесването на получените кожни реакции.

Ръката на пациента трябва да остане в хоризонтално положение до отчитането на резултата, за да не се получи разливане на капките и смесване на алергените, а от там недостоверни кожни реакции. Отчитането на реакциите, получени с Рrick-теста се извършва след 15-20min по размера на папулата и еритемата, предварително очертани с химикалка. Това става като се измерва най-големия диаметър на папулата (Ап) и еритемата (Ае) в mm и перпендикулярния на него (Бп и Бе) в mm. Сборът от двата взаимно перпендикулярни диаметри на папулата и отделно на еритемата, разделени на две дават средния диаметър на папулата (Дп) и еритемата (Де), чрез които в крайна сметка се представя резултатът от кожната проба.

Дп = Ап + Бп Де = Ае + Бе
2 2

Резултатът от КАП представлява дроб с числител средния диаметър на папулата (Дп) в mm и знаменател – средния диаметър на еритемата (Де) в mm – Дп/Де. За положителна се приема всяка реакция със среден диаметър на папулата и на еритемата >3/3mm.

Прик пункционен тест – препоръчва се за имедииран тип алергия, защото е с висока корелация между симптоми и провокативни алергени.

Прик тест – прик плюс прик тестовете със свежи храни са индуцирани да редуцира бедна стандартизация на хранителни екстракти.

Този тест не е стандартизиран и трябва да бъде ограничен към храни, за които не рекомбинантния алерген е възможен.

Интрадермален кожен тест – може да се използва само в някои случаи с разреден воден развор от алергена и не се препоръчва при инхалаторна алергия, когато стандартните екстракти са възможни. Понякога се отчитат лъжливи резултати, по-рядко дава и системни реакции. Вътрешнокожните алергични проби се извършват с туберкулинова или 1сс спринцовка, снабдена с тънка игла (№19,20).

Въвеждането на всеки алерген трябва да става с отделни стерилни спринцовки и игли не само поради изискванията за строга асептика, но и за избягване смесването на различните алергени и получаване на фалшиви кожни реакции. На предварително почистената със спирт воларна повърхност на предмишницата се въвежда строго вътрекожно по 0.05ml от изследвания алерген, за да се получи добре оформено кабарче. При инжектирането е желателно да се избегне кървенето, което затруднява точното отчитане на развилата се кожна реакция.

Количеството на въведения вътрекожно алерген при деца от 3-12 годишна възраст трябва да бъде 0,03ml. Отчитането на вътрекожните алергични проби се извършва на 15-20min и 24h по размера на папулата или инфилтрата и еритема на получените кожни реакции, предварително очертани с химикалка.

Начинът на отчитането е напълно аналогичен с този, използуван при Рrick-теста. За положителна се приема всяка кожна реакция със средни диаметри на папулата (инфилтрата) и еритемата > 7/7mm.

След правилната етиологична диагноза се поставя въпроса за лечението на алергично болния. Съвременното схващане е, че то включва три елемента:

  • Отстраняване на болния от средата, която го алергизира или обратното – премахване по възможност на алергена от нея.
  • Провеждане на неспецифична хипосенсибилизация, за да се преустрои цялата реактивност на организма.
  • Специфична хипосенсибилизация (имунотерапия) с алергена или алергените, към които болният проявява свръхчувствителност, доказана анамнестично, чрез КАП и с други методи in vivo и iv vitro. Проведена с битови, поленови, бактериални, фунгиални, индустриални и от инсекти алергенни препарати дава много добри резултати.

У нас специално разработените алергени се делят на няколко групи:

  • Група А: битови алергени (домашен прах, пух и перушина, куче, котка, заек и др.)
  • Група Б: поленови алергени (тревен, дървесен, пролетен, летен и др.)
  • Група В: хранителни алергени (телешко, свинско, яйчен белтък и желтък, мляко, риба, ядки, червено вино и др.)
  • Група Г: бактериални алергени (Srt.α-haemolyticus; Str.β-haemolyticus; St.aureus и др.)
  • Група Д: фунгиални алергени
  • Група Е: индустриални алергени (ПАН, вълна, памук, тютюн, библиотечен прах и др.)
  • Група Ж: инсекти (пчели, оси и др.)

Заедно с това е изработен и Български календар за разпространение на полените (Фиг.1).

Други кожно-алергични тестове, които се използват са:

  • Стреч тест – не трябва да се използва много, защото има опасност от бедна репродуктивност и положителни системни реакции.
  • Атопичен пач тест – представлява епикутанен пач тест с алергени, водещи до IgE медиирани реакции. Комерсиалните реагенти са възможни за няколко алергена. Пациенти с атопичен дерматит показват само положителен атопичен пач тест, докато специфичните IgE към същите алергени са негативни.

EAACI, WHO, US Joint Council of allergy Asthma and Immunology препоръчват да се използва прик – пункционнен тест за основен тест при диагностиката на IgE медиираните алергични болести.

Контроли:
Негативна – използва се да представи алергенната вакцинация. Често дермографични пациенти може да продуцират еритемна реакция спрямо негативна контрола.
Позитивна – обикновено позитивната контрола за прик пункционния тест е histamine dihydrochloride (2.7mg/ml). За мастоцитна секреция се използва codeine phosphate 2.5% или 9%.

Други УНГ диагностични методики

Бактериология: рутинното взимане на бактериална култура от носа не ни помага диагностично, единствено в случаите, когато ендоскопски се взима материал от среден носов ход.

Носна ендоскопия: Употребата на носни ендоскопи улесняват оториноларинголога да се визуализират задните отдели на носа и среден носов ход. Ендоскопията на околоносните кухини се разви в последните години. Въведените ригиднн оптики с различен ъгъл на полезрение – 0º, 30°, 70° и 120° с дължина 18cm и дебелина 4mm или 2.8mm, позволяват прецизно оглеждане на носните и околоносните кухини и прецизно вземане на биопсичен материал. Флексибилната фиброендоскопия е с дебелина 2.7mm или 4.4mm, с огъващ се връх от около 160°. Това позволява кръгово оглеждане на кухината. Към тези оптики може да се добави поставка, свързана с монитор и копиращо устройство за документиране на патологичните промени [Messenklinger, 1992].

Напоследък се въвеждат методики, които позволяват триизмерно проектиране на пациента. Това спомага за по-добра ориентация и за по-добър достъп на отсраняване на нарушени структури. Възможна е и синускопия на максиларния синус чрез използване на троакар, прекаран през латералната или предната стена на синуса през fossa canina.

В световен аспект, този функционален метод масово се въведе, имайки в предвид микроструктурата и значението на носната лигавица за правилното й функциониране. Той има диагностичен и терапевтичен ефект. Острите, хроничните и другите патологични промени в носа и синусите показват типична ендоскопска картина, подробно описана от Stammberger [1994] и мн. др. С помощта на тази техника се поставя по-точно и прецизно диагнозата – алергичен ринит.

Представяне:

  • Рентгенография на синуси – не е индикирана за диагностика на алергичен ринит и риносинуит.
  • Компютър-томографията – се използва за големи синоназални нарушения и също има ограничени способности за диагнозата на алергичен ринит. Може да бъде от полза, тогава когато:
  1. Трябва да се елиминират други процеси;
  2. Да се изключат хронични риносинуити, особено след употреба и изследване с носни оптики;
  3. Да се елиминират усложнения от алергичния ринит;
  4. При пациенти, които не отговарят на поставеното им лечение;
  5. При пациенти с едностранен ринит.

Ядрено-Магнитен Резонанс – изключително рядко за този вид диагноза. Особено е подходящ при гъбични риносинуити, тумори и енцефалоцеле.

Мукоцилиарна функция – тестът за мукоцилиарния клирънс или цилиарната честота са малко диагностични за алергичния ринит, но се взема на ж предвид вза диференциална диагноза на хроничната ринорея при децата или при неподвижност на цилиите.

Контролни въпроси и визуално-аналогови тестове, които са въведени служат за ориентир за честота на алергичен ринит.

Обективно изследване на честотата: Рутинното изследване на носната обструкция и обонянието се използват и включват: провокациая на носната лигавица с хистамин, метахолин, алерген, хипертоничен физиологичен разтвор, капсацин или сух студен въздух, азотния окис се използва само за клинично обследване.

Обективно изследване на носната обструкция: Носът действа като климатичната инсталация, която затопля, овлажнява и филтрира вдишания въздух. Въздушният се завихря. Най-тясното пространство в носните кухини определя цялостната му съпротива. Това е региона на „носната клапа“ (Фиг.1).

Нормалното носно съпротивление при възрастен пациент е обичайно около 2-3cm H2O/1/sec, което постепенно намалява с увеличаване на възрастта.

Измерването на съпротивлението на въздуха в носните кухини се осъществява с различни риноманомeтрични техники. Те обективизират необ-ходимостта от хирургични интервенции, фармакологична терапия и др. Риноманометрията едновременно измерва въздушния поток и натиска, оказван от него върху стените на носа. Дишането през устата е с много по-ниско съпротивление, в сравнение с носното дишане. Чрез риноманометрията се отдиференцира мукозния едем (преди и след поставяне на капки за нос), наличието на хрущялни и костни деформации [Ценев, 2003].

Нивото на конгестия във венозната тъкан първоначално се определя от нивото на активност на симпатикусовите нерви, които инервират кръвоносните съдове в носната лигавица. Дразненето на шийния симпатикусов нерв или местната анестезия на ganglion stellatum води до Horner синдром с ипсилатерална носна обструкция. Поставянето на локални вазоконстриктори води до отбъбване на лигавицата, а поставянето на вазодилататори (хистамин) предизвикват конгестия.

Фактори, влияещи на носното съпротивление

Носното съпротивление на въздушния поток е повлияно от много фактори и някои от тях са илюстрирани във Фиг. 2.

Носен цикъл

Човешката носна лигавица претърпява циклични промени по време на конгестия и деконгестия, което резултира в ритмичен променлив модел (до 80% при възрастни). Това е убедително демонстрирано с калибровани духала по Kayser през 1885г. От тогава насам, различни методи били използвани, за да характеризират този физиологичен феномен.

Той се характеризира с интермитираща оточност и връщане до норма на лигавицата в двете кухини. Независимо от увеличеното съпротивление на въздушния поток в едната носна половина, количеството респириран въздух през двете остава константно. Факт, който се предполага, че се дължи на симпатикусова стимулация, оказваща влияние върху венозните тъкани на мукозата. Механизмът на тази физиологична регулация до днес не е напълно изяснен, но се предполага ипсилатерално вазомоторно стимулиране върху ствола от интракорпорални фактори.

Тези цикли периодично се редуват през 180min – 4h с интермитиращо увеличение на резистентността от едната към другата носна половина. Пролонгираната увеличена назална резистенция може да се усложни с cor pulmonale, cardiomegalia или пулмонален едем. Най-честият ефект на увеличената перманентна съпротива е преминаване към дишане през устата с консекутивно отпадане на клирънса и климатизацията на респирирания въздух [Ценев, 2003].

Редица методики като: предна ринометрия, риноманометрия, сложни оптически апарати, силна случайно-шумова техника, термография, КАТ и ЯМР се опитват да обективизират носния цикъл. Всяка от тези техники има недостатъци по отношение на време, цена, възвращаемост, нужда от съдействие на пациента или нужда от възникване на въздушен поток по време на изследването. За в момента само акустичната ринометрия успява да обективизира носния цикъл по време на дишане.

Риноманометрия

Субективното усещане за обструкция на въздушния поток от страна на пациента, може да доведе до заблуждение и това трудно да се определи риноскопски. За да има ясен резултат, се измерва носното съпротивление и упражнения натиск, оказан от него върху стените на носа.
Въздушното съпротивление се изчислява от измерванията на носния въздушен поток и трансназалното налягане. Има градиент на натиск, който произвеждат въздушните потоци през двете носни кухини (Фиг. 3).

Връзката между натиска и потока е комплекс, който се дължи на турбулентно завихряне. Участъкът на натиска срещу потока въздух се изобразява посредством криви линии (Фиг.4). Отчита се и се измерва съпротивлението с налягане от 150Ра за предна риноманометрия [Белинов, 1939; Големанов, 1976].

Активната предна риноманометрия включва измерване на натиска на въздушния поток и стойностите за всяко преминаване по отделно. След това се калкулира общото съпротивление (Фиг.5).

Активна задна риноманометрия е показана на Фиг.6. Терминът „активен“ е въведен за това, че обекта взима активно участие по време на изследването като генерира натиска и потока на градиента през носа чрез дихателни движения, контрастиращи с пасивната риноманометрия, където въздухът е издухан през носа. При всички риноманометрични изследвания, съпротивлението се изчислява от делението на натиска: градиент на потока и изразяващото се съпротивление [V. Lund, I. S. Mackay, 1993, 1994].

Пасивната риноманометрия се извършва като се кара болния да издухва въздуха през едната или двете ноздри, без да преглъща или диша. Тя е трудна за изпълнение, тъй като пациента не трябва да се движи. В противен случай измерването е неточно [Деспотов, 2000].

Назален максимален поток

Дихателният максимален поток дава добра оценка на дихателната функция при астма. Това е бърз и евтин метод за определяне нивото на бронхиалното препятствие. Мини метрите са приспособени за измерване на носния дихателен максимален поток и те имат доказано полезна оценка в измерването на големи промени в носното съпротивление. Получените резултати не са толкова репродуктивни, колкото стандартните техники на риноманометрията и акустичната ринометрия, но посочва нивото на носната обструкция, преди и след провокация.

Акустична ринометрия

Акустичната ринометрия е нова, неинвазивна диагностична техника, при която се оценя носната геометрия със средствата на акустичното отразяване [Hilberg, 1989]. Тя е активно анализирана в ринологични проучвания и клинични приложения [Вичева, 2001]. Субективното усещане за носна обструкция може да зависи в голяма степен от констрикцията на сегмент в предната част на носната кухина, която се състои от две поделения: района на isthmus nasi и района на главата на долната носна конха. Следователно, обективното изследване на констриктираните сегменти в предната част на носната кухина е от основно значение за диагностиката и лечението.

Ринометричната сонда се състои от една тръба с еднакво вътрешно напречно сечение (НС). В единия край на тази тръба се генерира пулсово налягане (звуков импулс) от трансдюсер или от искров щепсел.

Приемайки едноизмерно провеждане на вълните и незначителна загуба на енергия в тази ригидна тръба, вълната на налягането се разпространява неотразена по акустичната тръба, докато вътрешното напречно сечение е постоянно. Микрофон, поставен в средата на тръбата записва времето и амплитудата на преминаващия звуков импулс преди той да се предаде на кухината (Фиг.36). Когато промените в НС (напр. акустичния импеданс /Z/ от Z0 дo Z1 става за време /t/ (t=X0/C0) (X e разстоянието между микрофона и импедансния слой Z, а C0 e скоростта на звука във въздуха в m/sec), случайната вълна на налягане /Рi/ се отразява частично (Pr) и частично се препредава (Pt) в съответствие с долните уравнения:
1. t = X0/C0
2. Pi – Pr = Pt
3. Pi/ Z0 – Pr/ Z0 = Pt/ Z1
Комбинацията от равенствата (2) и (3) дава:
4. Pr = Pi x Z1- Z0 / Z1 + Z0
В тази система с множество прекъсвания, инцидентният звуков импулс се подлага на много отражения от прекъсванията (слоевете). Te стават нарастващо сложни (Фиг.7)

Първична вълна е тази, която е подложена само на едно отражение (непрекъснати линии), докато вторичните вълни са подложени на повече от едно отражение (пунктирани линии). Първичните вълни са най-интересни за триизмерно представяне (ТП), не могат да се отделят от вторичните отражения, възникващи в предходните слоеве.

Тъй като, всички вторични вълни са функции на първичните вълни, възможно е по този начин да се изчисли тяхното участие в общото отражение в дадено време и така да се определи стойността на първичната вълна за всеки слой. В 1969г. Уеър и Аки развиват елегантен и ефикасен алгоритъм, превръщащ записаните отражения в триизмерно съотношение, описващо размерите на кухината. Този алгоритъм превръща отраженията в пространствена функция (Фиг.8)

Акустичната ринометрия обективизира и най-малките аномалии в носната кухина. Тя е достъпна за изследване на всички възрастови групи (новородени, кърмачета, деца, възрастни). Посочва точно мястото на обструкция, тъй като отчита напречно-сецирани площи с точност до mm и обеми. Показва реакцията на лигавицата при алергични пациенти, както и ефективността на различни локални медикаменти, която я превръща в много подходяща методика за диагностика и лечение на алргичен ринит.

Индикира състояния за хирургични интервенции (изкривена носна преграда, хипертрофия на конхи, полипи, аденоидна тъкан). Предимствата на метода са, че не се изисква активно участие от страна на пациентите по време на изследването (вкл. и деца) и няма никакво облъчване (Фиг. 9).

Други методики

ПЛЕТИЗМОГРАФИЯ – позволява оценка на алвеоларното налягане и въздушния поток. Измерва се “съпротивлението нос-уста въздушен поток”, след което се запушва носа и се изследва “съпротивлението на устния въздушен поток” [Деспотов, 2000].

В България (Катедрата по Оториноларингология – София), е създадена от Проф. Димов [1977], подобна апаратура – РИНОВОЛУМЕТРИЯ, при която се използва теристорен наконечник в ноздрата. Болният вдишва и издишва максимално. Измерването се извършва пред- и следоперативно.

РИНОХИГРОМЕТРИЯ – използва старата методика на измерване чрез кондензираната влага върху студена повърхност. По големината на замъглената повърхност се измерва проходимостта на носа. Тя е сравнително най-евтината методика, но не показва структурните и функционални аномалии в носа.

Носна провокация

Носно провокационните тестове се извършват с предполагаеми алергени, които се накапват върху носната лигавица. Така се определя носната чувствителност [Albergger, 1995]. В случаите, където има съмнение в КАП или RAST тестовете, директната носна провокация е ценна диагностична проба на чувствителност. По настоящем, стандартизиран метод на запис на отговора спрямо алергена, се използува акустичната ринометрия. Методът се извършва като се накапят капки, пулверизирани капчици, прахове или алергени (разреден разтвор: 10-50ml) върху долна носна конха.

Строгостта на отговора се измерва след 15min според: брой кихания, секреция, носна обструкция, нива на медиатори или измерване на маркери (плазмени протеини) в носната секреция. Измерването на IgE в кръвта, както и оценката на IgE-антителата (RAST) определят отделените антитела по време на дегранулацията на базофилните гранулоцити след алергичен контакт.

Локални ефекти на носна провокация

Носният сърбеж, кихане и хиперсекреция се причиняват от алерген, които са резултат от стимулация на сензорни нерви в носната лигавица. Доказано е, че хистамина е замесен в тези отговори (Фиг.10).

Алергенното носно запушване, предизвиква локални вазодилататорни ефекти, дължащи се на посредници освободени от базофилните клетки. Едностранната обструкция причинява двустранна носна секреция (виж Фиг.10).

Алергичният отговор се причинява от комплексни медиаторни механизми, които се различат по време на пускане и активизация. Хистаминът, кинините и простагландините имат значителна роля в отговора на лигавицата и могат да обяснят много от носните симптоми. Затова новите разработени медикаменти, които са ориентирани изключително срещу противодействието на ефектите на хистамина. Те могат да осигурят частично облекчение от алергичните симптоми.

Олфакторни тестове

Чувството за мирис е от особено значение за пациента. Загубата или намалението на обонянието понякога е резултат от носна обструкция, но причините могат да бъдат и други. Затова лекарят трябва да има ясна представа за проблема.

В последното десетилетие се наблюдава напредък в едновременното разбиране на основната обонятелна физиология и в количественото тестуване на обонятелното усещане. Задължително се използува олфактометрия. Тя отчита безусловните рефлекси и връзката между обонятелния анализатор и другите системи на организма. У нас се използуват: рефлексоолфактометрия и олфактометрия по Димов и Райков.

Вярната миризма на възприятие зависи от:

  1. Анатомичната структура на носа.
  2. Функционалната структура на обонятелния епител.
  3. Състоянието на периферната и централната нервна система.

Субективните методи се основават на личностното възприемане на субективните отговори на пациентите. Използуват се ежедневни миризми – кафе, какао, амоняк и др. Използват се Zurcher smell test – прост идентификационен тест със осем миришещи диска и “Sniffin” Sticks smell test – различни миризми под формата на химикали. Тестовете са съобразени с различните култури и общества, затова е въведен и „Mediterranean” (BAST-24) олфакторен тест, който се използва също.

Обективните методи са различните видове олфактометрии. Принципът е един и същ и се базира на количественото измерване на прага на обонятелното усещане. Тук спадат:

  • Олфакторно евокирани потенциали – по време на стимул се отчита промяна в електро-енцефалограмата като се променя нормалния ритъм;
  • Рефлексоолфактометрия – изследват се олфакто-вегетативните рефлекси (олфакто-респираторен: промяна в дишането; олфакто-пресионен: повишаване на кръвното налягане; олфакто-папиларен: миоза с последваща мидриаза; олфакто-кожен: промяна в кожното съпротивление и др.);
  • Олфактометрия по Димов и Райков – дразнят се n.olfactorius (чисто обонятелно усещане); n. trigeminus (острота на обонянието) и n. glossopharyngeus (вкусово обоняние). В апарата има 6 банки, които съдържат ароматите – терпинол, гераниол, цитрол, ментол, оцетна киселина и хлороформ. След определяне прага на усещане се определя и прага на разпознаване. Получените резултати се нанасят по отделно за двете носни половини на олфактограма, на която между двата прага се оформя обонятелното поле. То отразява обонятелната функция към всички мирисни вещества, които човек възприема, но за клинични тестове се определя за шестте тестови вещества.