Риносинузит в детската възраст

Петко Кабакчиев, ДМ, Завеждащ УНГ Клиника, Университетска Болница Лозенец

В последните години риносинузитът предизвиква значителен интерес поради няколко причини: натрупани бяха значителни данни за патофизиологията на заболяването, което води и до по доброто лечение; утвърждаването в практиката на компютърната томография (СТ) и ядрено магнитния резонанс (МRI) доведе до детайлизиране на диагнозата; те от своя страна допринесоха за развитието на ендоскопските техники за оперативно лечение. Накрая не трябва да се пренебрегва факта на съвременната глобализация, с нарастващия брой на пътуващи хора, което увеличава заболяемостта от вирусни инфекции на горните дихателни пътища –  основен етиологичен фактор в развитието на синузита.

Развитие на околоносните кухини

Интерпретацията на клиничните симптоми и рентгенологичната картина при патологични състояния на носа и синусите при децата, налага развитието след раждането на околоносните кухини да се познава добре. Ефективното лечение на острите и хронични заболявания също се определя от  познаването на анатомията и физиологията на синусите.

Появата и развитието на различните околоносни кухини започвапо време на ембрионалния ериод и продължава основно до пубертета.

Максиларните синуси при раждането имат обем около 0.5см3 и продължава да увеличава размера си, като на 7-8 години достигат нивото на пода на носните кухини.

Етмоидалните синуси при раждането са само лигавични гънки и започват развитието си обикновено след петия месец, оформяйки постепенно лабиринт от няколко костни клетки към четиригодишна възраст, с много тънки стени.

Сфеноидалните синуси започват развитието си след раждането (тогава обемът им е около 2 мм3) като разширение на носните кухини нагоре и назад, като не могат да бъдат идентифицирани рентгенологично преди 6-7 годишна възраст.

Фронталните синуси се появяват и започват да нарастват от предни етмоидални клетки, като на 5-6 годишна възраст достигат нивото на горната орбитална стена.

sINOZIT-1Фиг. 1: Развитие на околоносните кухини при децата

Епидемиология
Ясно е на всеки специалист, че носните секрети при децата се дължат не само на възпаление на носната лигавица и на хипертрофия на назофарингеалната тонзила, но и на възпаление на околоносните кухини.
Издледвания с компютърна томография демонстрират 64% участие на синусите при хронична гнойна ринорея.(1) Ядрено-магнитния резонанс (MRI) показва синусна патология в 45% при деца без носни оплаквания, при които е правено изследване по друг повод, до 80% изменение на синусите при набъбнали носни конхи, и до 100% промени при наличие на гнойна ринорея.(2)  Трябва да се отбележи, че тези промени са динамични и при половината от посочените случаи контролния MRI  след 6-8 месеца показва нормализиране на образите, дори без провеждането на лечение.
Развитието на синузит се благоприятствува от увеличената продукция на мукус, сгъстяването на мукуса или увреждане на цилиарната активност на епитела.
Във връзка с епидемиологията на риносинузита при децата, има някои определени факта:
–    Риносинузитите намаляват драстично след 6-8 годишна възраст, вероятно поради съзряването на имунната защите на децата;
–    Децата в детски колективи- ясли и детски градини, страдат значително по-често от тези, гледани в къщи;
–    В умерените климатични зони има определено повишаване на честотата на риносинузитите през есенно- зимните месеци;
–    Алергичните процеси и зъбните инфекции също имат отношение към честото боледуване на околоносните кухини;
–    Децата на родителите пушачи- в къщи и особено в автомобилите, страдат по-често от инфекции на горните дихателни пътища.

Етиология
Въпреки рядкото изолиране на вируси от носен секрет (около 15%), повечето автори са единодушни, че те са отключващ фактор за риносинузита при децата. Все пак, само 5 до 10% от вирусните заболявания на горните дихателни пътища водят до гноен риносинузит в ранната възраст. Най-честите причинители на острия риносинузит при децата(3) са Streptococcus pneumoniae( в 31% от случаите, Haemophilus influenzae (в 21% от случаите) и Moraxella catarrhalis.
Анаеробни причинители се срещат рядко в детската възраст, но могат да се изолират при хронични синузити- най-често са анаеробни Streptococci (Peptostreptococcus) и Bacteroides.
Важно е, че вземането на материал общо от назалната или назофарингеална секреция за микробиология не е меродавно; само прецизно взетия секрет от средния носен ход може да бъде показателен за микробиологията на синузита (с 83% прецизност).
С развитието на диагностичните методи напоследък, се появяват все повече съобщения за значителната роля на биофилмите в патогенезата на рецидивиращите и хронични риносинузити.(4) Значението на тези многоклетъчни конгломерати, разположени в матрикс от екстрацелуларни полимерни субстанции в патологията на синусите при децата, остава все още недоизяснено.
Симптоми на риносинузита при децата
Има три основни белега, насочващи към диагнозата:
–   Симптомите на острата инфекция на горните дихателни пътища (ринорея, (суб)фебрилитет, кашлица- по изразена нощем, главоболие) продължават повече от 10 дни;
– Инфекцията на горните дихателни пътища протича по-тежко от обикновено, с висока температура, обилен пурулентен секрет от носа, оток на клепачите и увредено общо състояние, главоболие;
–   Инфекция на горните дихателни пътища, която след кратко подобрение се влошава отново (с или без фебрилитет).

По общо, симптомите на риносинузит при децата могат да бъдат:(5,6)

  • Ринорея (при 71 до 80 % от случаите, от бистра до гнойна)
  • Кашлица (при 50 до 80 %, суха, нощем)
  • Температура (при 50 до 60 %, в острия стадий)
  • Болка (при 29 до 33 %, в острия стадий)
  • Лош дъх от устата (при 30 до 40 %)
  • Носна обструкциа (при 70 до100 %, хронична)
  • Дишане през устата (при 70 до 100 %, хронично)
  • Повтарящи се остри отити или серозен отит (в 40 до 68 %)
  • Главоболие, пълнота и тежест в лицевата област (особено при навеждане на главата)
  • Отпадналост

Възможни са и промени в поведението на децата, по-често при хронично протичане.
Главоболието е важен симптом, и неговата локализация може да насочи лекаря към засягането на определен синус, но това обикновено става при по-големите деца. При малките главоболие може да се предполага по някои белези- държането на главата с ръце, търкане на бузите или челото, удряне на главата, дърпане на косата, притискане на лицето към родителите или към студени повърхности

Клиничен преглед и изследване
Искаме да подчертаем, че децата с остър синузит много по-често се срещат за първи път с общопрактикуващите лекари и педиатри, отколкото с оториноларинголози. Специалистите по УНГ болести са поставени пред значително предизвикателство, каквото е лечевието на рецидивиращите и хронични риносинузити. Прегледът на децата е принципно труден, риноскопията- също.
Предната риноскопия е първата стъпка, но често е недостатъчна – понякога детето позволява само повдигането на носния връх и най-общ ограничен оглед на носните ходове и предната част на долните конхи. Използването на отоскоп при най-малките деца е алтернативен способ.
Ендоскопията с 2.7 мм ригиден ендоскоп (при по-големите деца е възможно и използването на 4 мм) е по-полезна и лесна от флексибилната ендоскопията. При някои деца това обаче е възможно да бъде проведено с помоща на обща анестезия.
При изследването повечето симптоми са видими- кашлицата, гноевидния секрет, наличието на оточна и хиперемирана мукоза, хронично запушения нос, стичане на секрет в назофаринкса и фаринкса, отоците на клепачите, увреденото общо състояние.При риноскопията трябва да се обърне внимание и за възможни деформации на септума, булозна средна конха, полипоидна мукоза или полипи (блокирането на остио-меаталния комплекс от деформации или чужди тела е важна предпоставка за боледуване на синусите).
Почистването на носа и поставянето на памучна лентичка, напоена с локален вазоконстриктор (Xylomethazoline/Olynth, или Oxymethazoline/ Afrine- 0.05%) улесняват изследването и позволяват по-детайлен оглед на средния носен ход.
Отоскопията е важен момент с оглед възможни придружаващи остро възпаление, секреторен отит или дисфункция на Евстахиевата тръба.
При фарингоскопията трябва да се обърне внимание на тонзиларна хипертрофия, еритема или лимфоидна хиперплазия на задната фарингеална стена, наличие на стичащ се от назофаринкса гноевиден секрет.
Микробиологично изследване
Обикновено не се налага изследване при деца с остър или хроничен риносинузит без усложнения. Индикации за посявка са:
–    тежко протичащо заболяване
–    остро заболяване, неповлияващо се от терапията през първите 48-72 часа;
–    деца с имунна недостатъчност;
–    наличие на усложнение (интра-орбитално или интракраниално.
Образна диагностика
При изразени оплаквания и клинични симптоми рентгенова снимка  може да не се прави. При обикновените рентгенографии трябва да се има предвид:
– при деца под 1 година, обикновените рентгенови снимки не носят никаква информация;
– наличие на течност/ниво не може да се види почти никога при деца под 5 годишна възраст;
– задебеляване на мукозата на синусите до 4 мм, наличие на полип (или киста?- се диференцират трудно на обикновена графия;
– находката при обикновената рентгенография корелира лошо с находката при компютърната томография.

Компютърната томография(СТ)е метод на избор(с контраст, коронарни срезове най-често) се налага при липса на резултат от лечението и при съмнение (или вече настъпило) за усложнение на синузита- образите дават детайлна информация за остиомеаталния комплекс, целостта на костните структури и тъканната реакция, за възможните усложнения.
Ядрено магнитен резонанс (МRI)се налага при вътречерепни услжнения.
За провеждането на МRI или на СТ, се налага седиране на по-малките или некооперативни деца.
Допълнителни изследвания Ролята на алергията при хроничния риносинузит при децата не е изяснена, но промените на синусната мукоза (изследвания с СТ) са значително повече при деца с алергия.(7)
Алергологично изследване (кожен скарификационен тест, RAST) се препоръчва при деца с хроничен риносинузит и анамнеза за астма, екзема или наличие на няколко симптома, характерни за алергия (кихане, водниста ринорея, набъбнала и бледа носна мукоза).
Имунологични изследвания
Всички малки деца имат първичен физиологичен имунен дефицит, като някои субкласове IgG достигат нормата едва на 10 годишна възраст. Според Polmar,(8) рецидивиращите и хронични синузити са най-честата патология при различните първични или придобити (лекуваните за злокачествени заболявания, трансплантираните или пациенти със СПИН или хемофилия) имунодефицитни състояния. Тази група пациенти е с повишен риск за развитието на трудно лечими риносинузити, предизвикани от резистентни или редки бактерии или микози.
При деца с Муковисцидоза (Cystic fibrosis) (причинява се от мутация на ген FES1) заболяването на синусите е чест проблем- над 50% според Yung et al.(10) Brihaye et al.(9) изследвайки 84 пациента, страдащи от муковисцидоза с ригидна ендоскопия, откриват възпалителни полипи в 45% от тях (на средна възраст 15 г.) и медиално проминиране на латералната носна стена при 12% (средна възраст 5 г.).
Компютърната томография при пациенти с муковисцидоза и хроничен риносинузит(11) показва 100% засенчване на предната група синуси (предни етмоидални, максиларни и фронтални синуси), а 57% показват засенчване и на задния комплекс (задни етмоидални и сфеноидални синуси). По правило, максиларният синус е първият засегнат от процесите. При всички деца с медиално проминираща латерална носна стена се откриват мекотъканни сенки (полипи) и голямо количество слузно-гнойна секреция в максиларните синуси. При 80% от тези деца стената е толкова медиализирана, че се допира до носния септум и предизвиква тотална носна обструкция. Все пак Brihaye никога не намира масивна полипоза преди 5 годишна възраст.
Първичната цилиарна дискинезия (PCD) е автозомно рецесивно заболяване, което се среща в средно веднъж на 15 000; по тази причина трябва винаги да се има предвид при новородени с неясни респираторни проблеми или по-големи деца с трудно лечима атипична астма. Симптомите са хронична влажна кашлица и обилно количество храчки, тежък гастро-езофагеален рефлукс, бронхиектазии, риносинузит (рядко с полипоза), продължителен и тежък серозен отит (или продължителен и обилен слузно-гноен ексудат от поставените тимпаностомни тръбички). Около половината от тези деца имат синдром на Kartagener (хроничен риносинузит,  situs inversus и бронхиектазии).
Има два скрининг- метода за PCD: захаринов тест (евтин, лесен- но за по-големи деца) и измерване на носен азотен окис (за деца над 5 годишна възраст). При деца с стойностите на носния азотен окис са под 100; стойности над 250 ррb практически изключват заболяването. Трябва да се има предвид, че при значителна конгестия на носната мукоза също може да има много ниски стойности на теста; затова той трябва да се повтори след прилагането на деконгестант, или кратък курс от орален и локален кортикостероид.
Ако детето е прекалено малко за провеждане на тези тестове, или резултатите от тях са позитивни (транспорт > 60 минути, nNO < 250ppb), се изследва честотата на ударите на ресничките в биопсия от носната лигавица (нормално > от 11-16 Hz). Най-точно е изследването с електронен микроскоп (ТЕМ или SЕМ), като се търсят дефекти на цилиите (разнообразни дефекти, но могат да представляват и преходна картина на носната лигавица след остра инфекция; в такъв случай се налага монослойна клетъчна култура от суспенсия).
Гастро-езофагеален рефлукс
Едновременното протичане на инфекциите на горните дихателни пътища и трудно поддаващите се на лечение риносинузити и отити и гастроезофагеалния рефлукс(GER)  поражда идеята за причинно-следствени взаимоотношения. GER трябва да се подозира при деца с хронична ринорея, затруднено носно дишане и с хронична кашлица, дрезгав глас и стридор.
Ендоскопската картина на ларингеалната и трахеална мукоза трябва да се интерпретират успоредно с езофагоскопската находка, за да се разберат патологичните взаимоотношенията между двете системи (които имат общ ембрионален произход) Диагнозата трябва да се потвърди с 24 часов мониторинг на киселинноста на хранопровода: при 30 деца с хронично заболяване на синусите 63% имат езофагеален рефлукс и 32% имат назофарингеален рефлукс.(11)

Лечение на синузита в детската възраст
•    Антибиотици- Прилагат се при по-тежко протичащо заболяване, при съмнение или вече настъпило усложнение на инфекцията, протрахирано заболяване или при придружаваща бронхиална астма, хроничен бронхит или супуративен отит. Необходим е изборът на ефективни срещу резистентни на пеницилин Streptococcus pneumonia, продуциращи ß-лактамаза H. influenzae и Moraxella catarrhalis, а продължителността на лечението е минимум 10 дни. При хроничните риносинузити антибиотичното лечение оптимално продължава 2 до 6 седмици (през устата или венозно), като се лекуват и придружаващите (системни) заболявания, ако има такива.
•    Локални кортикостероиди- Прилагат се за да намалят носния секрет и кашлицата, макар с не винаги добър ефект. Локалните препарати са утвърдени при децата (някои вече над 2 годишна възраст) и са безопасни, дори при по-продължителна употреба при хроничните случаи. Приложението на локални кортикостероиди подобрява също и бронхиалния статус при деца с хроничен риносинузит и астма.
•    Локални деконгестанти- (xylo- и oxymetazoline в педиатрични концентрации) могат да се използват при остри процеси, но за кратък период, внимавайки за токсичност. Те нямат място при лечението на хроничните риносинузити.
•    Оралните деконгестанти- сиропи, съдържащи brompheniramine или phenylpropanolamine също нямат съществено значение за лечението на хроничните риносинузити.
•    Промивките на носа с изотонични солеви разтвори с телесна температура помагат в значителна степен за отстраняването на секретите и намаляване на отока на лигавицата. За да бъдат ефективни, промивките трябва да бъдат на целите носни кухини, неколкократно в денонощието. Има и редица съобщения за много добри резултати от продължителни (поне месец) промивки с хипертоничен разтвор (3.5%) на NaCl.(12) Проучвани показват и значително подобрение на бронхиалната хиперреактивност при астматични деца и хроничен риносинузит от редовните промивки на носните кухини.(13)
•    При наличие на гастроезофагеален рефлукс се налага лечението му, тъй като това подобрява в значителна степен сину-назалните симптоми, по този начин евентуално избягвайки оперативно лечение.(14)
•    Оперативно лечение на риносинузитите при децата
Към оперативно лечение трябва да се пристъпва след провеждането на пълни изследвания за възможните причини за състоянието и изчерпване на възможностите на продължителното консервативно лечение.
Абсолютни индикации са:

  •  Масивна полипоза с пълна обструкция на носните кухини (при муковисцидоза, когато има и медиализация на латералната стена на носа)
  •  Мукоцеле или пиоцеле
  • Антрохоанален полип
  • Микотичен риносинузит
  • Орбитални усложнения (субпериостален абсцес, абсцес на орбитата)
  •  Вътречерепни усложнения на риносинузитите (суб- и епидурални абсцеси)

Възможни индикации са:

  • Хронични риносинузити с чести екзацербации и перзистиращи въпреки оптимално консервативно лечение, без придружаващо заболяване.

От прилаганите оперативни методи през последните 40 години, някои вече не се препоръчват:

  • Пункциите и промивките на максиларните синуси- като неефективни;
  •  Операцията на Caldwell – Luc е противопоказана при деца поради опастността от увреждане на зъбните зародиши.
  •   Антростомията през долния носен ход- поради постоперативните стенози в голямата част от случаите;
  • Трефинация на фронталните синуси (a modo Beck) и промивки при хронични процеси, поради липса на траен ефект.

Постоперативното проследяване на децата с хроничен риносинузит (и / или и двустранен серозен отит), при които е била направена само аденоидектомия, установява малка ефективност на тази операция, освен в случаите на изолирана хипертрофия на назофарингеалната тонзила. Все пак, някои автори препоръчват аденоидектомия да се прави преди PESS, особено при по-малки деца, с определени обструктивни симптоми.(15)
През 1998 година е постигнат международен консенсус по повод оперативното лечение в детската възраст и е приета и препоръчена ендоскопската хирургия на носа и синусите (известна вече като PESS- paediatric endoscopic sinus surgery). Терминът „Функционална” се предлага да бъде свързан с възстановяване функцията (вентилация и дренаж) на остиомеаталния комплекс.(16)  Обикновено операцията е консервативна- отстраняване на proc. uncinatus, частична (предна) етмоидектомия с отваряне на bulla ethmoidalis, с или без антростомия през следен носен ход. Проведените мета-анализи показват че в такъв обем ендоскопската хирургия при децата е безопасна процедура(17) (в опитни ръце), като цикатриксите в остиомеаталния комплекс са най-сериозните усложнения. Засега не са описани и антроморфични отклонения в нарастването на лицевия скелет при оперирани по този начин деца.
Напоследък при остър фронтален или максиларен синузит навлиза по-широко балонната дилатация на назофронталния дукт и естествения отвор на максиларните синуси (със специален катетър) под ендоскоскопски контрол; този сравнително консервативен метод вероятно ще намери приложение и при лечението на хроничните риносинузити с блокаж на дренажа през остиомеаталния комплекс.

Заключение
Проблемът с лечението на хроничния синузит напоследък идва от нарастващия брой деца с хронична ринорея, бронхиална астма, алергии и други хронични заболявания, водещи до хроничен синузит. От друга страна, факторите на околната среда се обогатяват с нови вредности, увеличава се много бързо консумацията на антибиотици (като се има предвид също антибиотиците, прилагани при агрокултурите, животновъдството и рибовъдството) и това води до нови резистентни щамове микроорганизми. Липсата на стандартизация и контрол при производството на хранителни продукти също оказва сериозно влияние при храненето на децата, за съжаление все още неясно и непредсказуемо. Усъвършенстваната диагностика на заболяванията ни дава данни за нови заболявания и причинителите им- НІV, биофилми, преони (JKD).
Въпреки всички тези предизвикателства трябва да се знае, че повечето контролирани изследвания ясно подчертават тенденцията заболяванията на синусите в детската възраст да оздравяват от само себе си в големия си процент, което вероятно се дължи на съзряването на имунната система с израстването.

Библиография
1.    Van der Veken PJ, Clement PA, Buisseret T, Desprechins B, Kaufman L, Derde MP. CT-scan study of the incidence of sinus involvement and nasal anatomic variations in 196 children. Rhinology. 1990;28(3):177-84.
2.    Gordts F, Clement PA, Destryker A, Desprechins B, Kaufman L. Prevalence of sinusitis signs on MRI in a non-ENT paediatric population. Rhinology. 1997 Dec;35(4):154-7.
3.    The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 36th edition, Sperryville, VA, 2006, p.36.
4.    Al-Mutairi D, Kilty, SJ. Bacterial biofilms and the pathophysiology of chronic rhinosinusitis. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology, 2011;11:18–23
5.    Riding KH, Irvine R. Sinusitis in children. J Otolaryngol. 1987 Aug;16(4):239-43.
6.    Clement PA, Bijloos J, Kaufman L, Lauwers L, Maes JJ, Van der Veken P, et al. Incidence and etiology of rhinosinusitis in children. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1989;43(5):523-43.
7.    Ramadan HH, Fornelli R, Ortiz AO, Rodman S. Correlation of allergy and severity of sinus disease. Am J Rhinol. 1999;13(5):345-7.
8.    Polmar SH. The role of the immunologist in sinus disease. JAllergy Clin Immunol. 1992;90(3 Pt 2):511-4; discussion 4-5.
9.    Yung MW, Gould J, Upton GJ. Nasal polyposis in children with cystic fibrosis: a long-term follow-up study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111(12 Pt 1):1081-6.
10.    Brihaye P, Clement PA, Dab I, Desprechin B. Pathological changes of the lateral nasal wall in patients with cystic fibrosis (mucoviscidosis). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994;28(2-3):141-7.
11.    Phipps CD, Wood WE, Gibson WS, Cochran WJ. Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children: a prospective analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126(7):831-6.
12.    Shoseyov D, Bibi H, Shai P, Shoseyov N, Shazberg G, Hurvitz H. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol.1998;101(5):602-5.
13.    Tsao CH, Chen LC, Yeh KW, Huang JL. Concomitant chronic sinusitis treatment in children with mild asthma: the effect on bronchial hyperresponsiveness. Chest. 2003;123(3):757-64.
14.    Bothwell MR, Parsons DS, Talbot A, Barbero GJ, Wilder Bl. Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121(3):255-62.
15.    Ungkanont K, Damrongsak S. Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Apr;68(4):447-51.
16.    Clement PA, Bluestone CD, Gordts F, Lusk RP, Otten FW, Goossens H, et al. Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;124(1):31-4.
17.    Hebert RL, 2nd, Bent JP, 3rd. Meta-analysis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope.1998;108(6):796-9.